1. Mohon diisi sesuai dengan keadaan Bapak/Ibu/Saudara (i) yang sebenarnya, karena hal ini tidak mempengaruhi kondite maupun pelayanan terhadap Bapak/ Ibu/saudara (i), dan betul-betul untuk kepentingan ilmiah.
2. Cara pengisian Kuesioner Bapak/Ibu/Saudara(i) memberi tanda silang (X) atau lingkaran pada pilihan jawaban yang tersedia sesuai dengan pendapat Bapak/Ibu/Saudara(i).